«Сильные Новости» снова пригласили к разговору врача – на этот раз специалиста по «драйверам» тела, то есть по гормонам. Тем более, что сегодня, 14 ноября, по календарю – День эндокринолога и Всемирный день борьбы с сахарным диабетом.
Эндокринолог Георгий Романов – пожалуй, один из самых титулованных медиков нашего цикла: кандидат медицинских наук, лауреат конкурса «Врач года Беларуси», имеет знак «Отличник здравоохранения», а еще у него за плечами 30 лет практической работы в эндокринологии, 4 изобретения и более 120 научных публикаций.
Охватили, кажется, самое основное, с чем люди идут на прием к эндокринологу – не забыли и спросить о том, как Георгий Никитич сам пришел в эту профессию и кому из будущих врачей ее порекомендует.
Блогеры-нутрициологи часто упоминают инсулинорезистентность – ее, кажется, «пихают» уже везде. А что под ней подразумевают врачи?
– Это вполне физиологический процесс, и его изучают не первый десяток лет. Она часто встречается в норме – быстрый рост подростка, беременность, кормление грудью и так далее. Однако сегодня о ней мы говорим как об одном из главных механизмов, который стоит за диабетом 2 типа, метаболическим синдромом и во многом за поликистозом яичников.
Инсулин я объясняю пациентам как спецкурьера. Он идет по кровотоку, звонит в дверь клетки и говорит: «Откройте, вам глюкоза!» Здоровая клетка открывает сразу. Клетка с инсулинорезистентностью похожа на соседа после ночной смены: звонка не слышит. Курьер жмет кнопку громче, потом стучит кулаком, потом зовет подмогу. Дверь в конце концов открывается, но шуму столько, что весь подъезд в курсе. Этот «шум» и есть избыток инсулина. Есть еще вариант – «слить» глюкозу в мышцы в виде гликогена. Но если наша мышечная ткань в последний раз работала на позапрошлой неделе и полна ранее запасенным гликогеном – шансов нет.
Годами поджелудочная железа справляется, и сахар в анализах остается прекрасным. Но железа́ не железная: однажды она устает, и тогда сахар ползет вверх, даже несмотря на уровень инсулина, которого, кстати, уже не хватает.
Что заставляет заподозрить инсулинорезистентность: растущая талия (ориентир для европейцев: больше 94 сантиметров у мужчин, больше 80 у женщин), повышение давления, высокие триглицериды при низком «хорошем» холестерине, темные бархатистые пятна на шее и в подмышках и крупных складках, диабет у ближайших родственников.
Что не нужно делать? Бежать «на всякий случай» сдавать все анализы без исключения: врач смотрит на всю картину целиком. К тому же как отдельный диагноз инсулинорезистентность в большинстве классификаций не значится, но это повод поймать болезнь на очень ранней стадии.
Что в инсулинорезистентности правда, а что мифы?
– Правда в том, что она реальна, что образ жизни на нее влияет, но с этим можно справиться. Из мифов, например, то, что инсулин – это враг. Нет, без инсулина человек умирает быстро и невесело. Беда не в нем, а в том, что его слишком много требуется. «Любой подъем инсулина после еды вреден» – нет, после еды он и должен подниматься, это нормальная физиология. «Инсулинорезистентность объясняет усталость, отеки и плохое настроение» – иногда вносит вклад, но у усталости десятки причин: от анемии до щитовидной железы. Еще один миф, что «бывает только у полных» – нет, худые люди с малой мышечной массой и висцеральным жиром тоже в группе риска, и их с каждым годом все больше.
Лечится инсулинорезистентность вещами скучными, поэтому в интернете плохо продается: потеря 5-10% веса при его избытке, ходьба и силовые нагрузки, овощи, клетчатка и белок вместо сладкой газировки, нормальный сон, отказ от курения. Лекарственные средства есть, и их назначает врач по показаниям. Уход за инсулиновой чувствительностью похож на уход за садом: ни один «детокс» не заменит ежедневного полива.
Давайте поиграем во «Вредные советы»: что нужно делать, чтобы точно заработать сахарный диабет?
– Раз уж просите, поиграем. Вот безотказная программа получения диабета 2 типа:
Сидите. С восьми до шести в кресле на работе, с шести до полуночи на диване. Мышцы должны чувствовать себя на заслуженном отдыхе, а то еще начнут забирать глюкозу из крови, чего доброго.
Пейте сладкое вместо воды. Литр газировки или «натурального» пакетированного сока в день приближает вас к цели. Жидкий сахар проскакивает мгновенно, а чувства сытости не оставляет. Идеальная схема.
Вежливо растите талию. На любые вопросы отвечайте: «это возраст» или «это нервы с кортизолом». Висцеральный жир ценит такое доверие.
Не спите. Четыре-пять часов в сутки, не больше. После нескольких коротких ночей чувствительность к инсулину падает даже у здоровых молодых людей. А еще лучше – ложитесь в 1-2 ночи, но обязательно регулярно.
Курите. Риск диабета растет, а осложнения протекают тяжелее.
Живите в стрессе и заедайте его печеньем. Выберите самый качественный и долгий стресс – ненависть к работе, к судьбе, к справедливости, которой нет. Короче то, что нельзя исправить.
Никогда не проверяйте сахар. Особенно после сорока, особенно с лишним весом и диабетом у мамы. Что не измерено, того как бы и нет. Диабет 2 типа годами ведет себя как тихий квартирант и объявляется, когда мебель уже сломана.
Игнорируйте семейную историю. «У бабушки был, но это же у нее и только к старости». Гены заряжают ружье, а образ жизни нажимает на курок. Вы как раз нажимаете – медленно, но уверенно.
Если у вас был диабет беременных, забудьте о нем после родов. Это один из сильнейших факторов риска, и именно поэтому забывать нельзя. Вероятность диабета в будущем достигает 90%.
Принимайте гормональные таблетки (глюкокортикоиды) «по знакомству». Быстро, дешево и без контроля.
А теперь серьезно. Все это про диабет 2 типа, и почти каждый пункт читается в обратную сторону. Диабет 1 типа так «заработать» нельзя: он возникает из-за аутоиммунной атаки на клетки поджелудочной железы. Он не связан ни с конфетами, ни с ленью, ни с воспитанием. Если у вашего ребенка диабет 1 типа, вы ни в чем не виноваты. А если вы нашли у себя семь пунктов из десяти, это не приговор, а повод прийти на проверку, пока диабета еще нет.
Чем вообще отличаются диабет 1 и 2 типа? Может ли один перейти в другой?
– Диабет 1 типа и диабет 2 типа носят общую «фамилию», но живут разными жизнями. И у меня есть эндокринологическая мечта – дождаться, когда эти два АБСОЛЮТНО разные заболевания назовут другими именами.
Первый тип – это история про измену внутри собственного дома. Иммунная система принимает бета-клетки поджелудочной за врагов и уничтожает их. Инсулина почти не остается. Начинается обычно быстро, в детстве и юности (хотя бывает и у взрослых): жажда, частое мочеиспускание, похудение, иногда сразу кетоацидоз. Лечение одно: инсулин пожизненно.
Второй тип – это история про того самого «курьера, которого клетки не слышат». Инсулин есть, иногда в избытке, но клетки на него плохо реагируют, а потом и выработка снижается. Развивается годами, чаще у взрослых с лишним весом, хотя «молодеет». Начинается он тихо и «предательски».
Может ли диабет одного типа перейти в диабет другого? Нет! Бета-клетки, разрушенные иммунитетом, не вернуть, и «вывести» такой диабет в более легкий нельзя. Правда, у человека с первым типом тоже может появиться лишний вес и инсулинорезистентность, это называют «двойным диабетом» или гибридным. Но инсулин ему по-прежнему необходим, а отмена инсулина смертельно опасна. Есть коварный период «медового месяца»: вскоре после начала болезни оставшиеся клетки на время просыпаются, потребность в инсулине падает, и кому-то кажется, что болезнь отступила. Увы, это передышка, а не выздоровление.
Обратного перехода тоже нет: диабет 2 типа в диабет 1 типа не превращается. Но на поздних стадиях, когда железа уже «выдохлась», пациенту может понадобиться инсулин. Это не «смена типа», а смена лечения. Есть и «пограничные» формы, например аутоиммунный диабет взрослых, который легко принять за второй тип. Тут нужны анализы на специальные антитела и определение уровня С-пептида.
Диабет 1 типа – пожизненный. Зато сенсоры глюкозы и инсулиновые помпы позволяют жить полной жизнью: учиться, работать, рожать детей, бегать марафоны – и среди моих пациентов есть такие. Диабет 2 типа тоже хронический, но у части людей при существенном снижении веса наступает ремиссия: сахар нормализуется без лекарств. Врачи не говорят «излечение», потому что склонность остается. Это как вулкан: спит, но с карты не исчезает. Если про обнадеживающие цифры, то более 80% пациентов с сахарным диабетом 2 типа МОГУТ жить без лекарств.
Если полностью отказаться от сахара (не сыпать его никуда в еду), это снизит риски развития сахарного диабета до минимума?
– Хотелось бы, чтобы все было так просто… Отодвинуть сахарницу подальше – в целом полезно. Но вообще диабета 2 типа можно добиться из сочетания лишнего веса (особенно на животе), малоподвижности, наследственности, возраста, плохого сна и курения. Многие пациенты убеждают меня, что забыли, когда кушали сахар. Но вот, где сахар прячется на самом деле: в «несладком» (соусах, йогуртах, мюслях, колбасах, батончиках), в «полезных» сладостях (меде, сиропе агавы, финиках – организм не видит различий, для него это тот же сахар), в высокоуглеводистых продуктах (макаронах, кашах, лаваше, выпечке).
Впадать в крайность тоже не стоит. Ориентир ВОЗ: добавленные сахара не больше 10% суточных калорий, а лучше около 5% (примерно 25 граммов, то есть 5-6 чайных ложек со всем, что скрыто в продуктах).
Существует ли «сахарная наркомания», и с чем она может быть связана? Действительно ли сильная тяга к сладкому – признак диабета?
– Официального диагноза «сахарная наркомания» нет, и ученые до сих пор спорят, можно ли говорить о пищевой зависимости. Но само явление реально. Сладкое и жирное, особенно в ультрапереработанном виде, активирует систему вознаграждения в мозге. Продукты, к слову, нередко придумывают так, чтобы остановиться было трудно – хитрости технологов на производстве…
Ученые доказали, что в организме есть рецепторы к удовольствиям, в том числе от еды. Это так называемая эндоканабиноидная система. Одно время даже выпускали препарат, блокирующий удовольствие от сахара, еды, алкоголя, курения, но в аптеках его можно было найти недолго. Через год после выпуска в продажу резко увеличилось количество суицидов. Нет удовольствия – нет смысла жизни. Так что должно быть сбалансировано (Георгий Никитич рассказывает о препарате римонабант, разработанном в начале нулевых – его побочка и правда оказалась катастрофической: тяжелейшая депрессия. В 2008 году римонабант отозвали с рынка).
Тяга к сахару может возникать из-за недосыпа, стресса, а в итоге «заедания» эмоций, нерегулярного питания, жестких диет, малого потребления белка и клетчатки, предменструального синдрома, а также тревоги и депрессии. Но сама по себе тяга к сладкому диабет не диагностирует – она встречается и у миллионов здоровых людей. При высоком сахаре человека еще мучает сильная жажда – при этом некоторые тянутся именно к сладким напиткам. И что интересно, чем больше в рационе сладкого, тем больше его хочется.
Запомните важное: диабет 2 типа часто вообще молчит. Поэтому ориентироваться только на самочувствие нельзя. Проверять глюкозу натощак и гликированный гемоглобин стоит всем после 40-45 лет. А при лишнем весе, диабете у родственников, повышенном давлении, поликистозе яичников (или как сейчас принято говорить – полиэндокринном овариальном метаболическом синдроме или ПОМС) или гестационном диабете в прошлом – проверять еще раньше и чаще. Диагноз ставят при глюкозе натощак от 7,0 ммоль/л или гликированном гемоглобине от 6,5% (при отсутствии явных симптомов результат подтверждают повторно).
Почему в крайних случаях от диабета развиваются язвы и гангрена, что это за процесс? Почему именно ноги при этом страдают, а не руки?
– Сама по себе тяга к конфетам не приводит к гангрене. Приводит многолетний неконтролируемый высокий сахар. Он повреждает две системы в организме: во-первых, нервы. Длинные чувствительные нервы в стопах постепенно теряют способность передавать сигналы. Человек перестает чувствовать боль, жар, камешек в ботинке, мозоль. Можно ходить с гвоздем в подошве и узнать об этом лишь по пятну на носке. И таких примеров в моей практике было очень много.
Во-вторых, сосуды. Сужаются и мелкие, и крупные артерии, а где мало крови, там мало кислорода, питания и иммунных клеток, и рана не заживает. Добавьте сюда инфекцию: при высоком сахаре иммунитет слабеет, а бактерии процветают. Крохотная ранка становится язвой, потом инфекция уходит вглубь, в мягкие ткани и кость. Если кровоснабжения не хватает совсем, ткань отмирает. Это и есть гангрена: сухая (медленная) или влажная (быстрая, с тяжелой интоксикацией). Иногда ампутация остается единственным способом остановить процесс и спасти жизнь.
Почему ноги, а не руки: самые длинные нервы идут к стопам, соответственно, самый длинный «провод» первым теряет сигнал. Врачи так и говорят: сначала страдают «носки», потом «перчатки». Стопы дальше всего от сердца, и кровоток в них гораздо слабее. Еще влияет то, что ноги несут вес тела, их постоянно давит и натирает обувь. Ну и вдобавок руки у нас на виду, любую царапину мы замечаем. Стопы остаются вне поля зрения очень долгое время.
Таким пациентам можно посоветовать каждый день осматривать свои стопы (с зеркальцем на полу, а еще лучше, если помогут близкие), не ходить босиком, носить удобную обувь без грубых швов, не срезать мозоли лезвием и не греть ноги в горячей воде, ходить в «Кабинет диабетической стопы», показывать любые сомнительные раны, потемнения на ногах врачу поскорее, ну и держать под контролем сахар, давление и холестерин. И не курить.
Если у старших родственников выявлен диабет 1 или 2 типа, это автоматически повышает риски развития у детей и внуков?
– Склонность к диабету действительно передается в семьях, но передается не приговор, а предрасположенность. Другими словам – вы кузнецы своего счастья! Диабет 2 типа в этом смысле – дело «семейное». Если он есть у одного из родителей, риск у ребенка выше в несколько раз. Если у обоих, еще выше. Но наследуются именно особенности обмена, расположение жира, чувствительность к инсулину. К тому же в семьях передаются и привычки: что и как едят, сколько двигаются. Гены и обеденный стол работают в паре: гены заряжают ружье, образ жизни делает выстрел. Многие люди с тяжелой наследственностью диабета так и не получают, потому что вовремя «поставили ружье на предохранитель».
Диабет 1 типа тоже имеет наследственную составляющую, но гораздо слабее. В общей популяции риск составляет около 0,4%. У ребенка, чей родитель болен, обычно в пределах нескольких процентов (чуть выше, если болен отец). Огромную роль играют пока неуловимые пусковые факторы, например вирусные инфекции. Образом жизни профилактировать 1 тип пока нельзя, но разрабатываются методы раннего выявления и отсрочки болезни. И сейчас уже доступны препараты, которые сдерживают иммунную систему от разрушения собственных бета-клеток.
Насколько часто сейчас выявляются заболевания щитовидной железы? Жителей Гомельской области относили в зону риска – ЧАЭС…
– Щитовидная железа входит в число самых частых «клиентов» эндокринолога. Нарушения ее функции или структуры встречаются у многих взрослых, особенно у женщин. Среди основных – узлы: при УЗИ их обнаруживают, по разным данным, у каждого пятого и более. Подавляющее большинство – доброкачественные и требуют только наблюдения. Часть этой «эпидемии» объясняется просто: УЗИ стало доступным, и мы находим то, что раньше даже не пытались искать. Это эффект скрининга.
Встречаются и аутоимунный тиреодит (болезнь Хашимото) – это когда иммунитет атакует железу и со временем ее функции снижаются, гипотиреоз (гормонов железы мало – более частое явление), тиреотоксикоз (наоборот, гормонов много – более редкое). Рак щитовидной железы сейчас выявляется чаще, но большинство форм при своевременном лечении дают прекрасный прогноз.
После аварии на ЧАЭС фиксировали рост рака щитовидной железы у тех, кто был ребенком и подростком в 1986 году, в первую очередь в Гомельской области. Эта связь научно подтверждена, и поэтому регион считают зоной внимания. Я долгое время состоял руководителем отдела качества научного многолетнего проекта по изучению связи патологии щитовидной железы и Чернобыля. Утешает то, что в большинстве случаев этот рак хорошо поддается лечению. Сегодня этим людям уже за сорок, но регулярное наблюдение для них остается важным. Мой совет читателям: не пугаться слова «узел» и не пренебрегать контролем. Родившимся до 1986 года и жившим в загрязненных районах нужно регулярно наблюдаться у эндокринолога, УЗИ по назначению врача.
Какие наиболее яркие признаки того, что со щитовидкой не все в порядке? Что должно навести на подозрения, какие симптомы?
– Беда щитовидки в том, что ее симптомы легко списать на «жизнь». Усталость, раздражительность, плохой сон и выпадение волос встречаются у каждого второго, и далеко не всегда виновата железа. Поэтому правило такое: подозреваем по симптомам, подтверждаем анализом (интересует показатель ТТГ).
Когда гормонов мало, организм словно переходит на режим экономии: вялость и сонливость, ощущение «ваты» в голове, зябкость, вечно холодные руки и ноги, прибавка нескольких килограммов и отечность (но не 30 кило), сухая кожа, ломкие и выпадающие волосы, запоры, редкий пульс, подавленное настроение, ухудшение памяти, сбои цикла.
Когда гормонов много – организм, наоборот, «разгоняется»: похудение при отличном аппетите, сердцебиение, дрожь в руках, потливость, непереносимость жары, раздражительность, тревога, бессонница, слабость в мышцах (трудно вставать с корточек или подниматься по лестнице), иногда выпученные глаза, характерные для болезни Грейвса.
Если проблема в самой железе (зоб, узлы), будет бросаться в глаза видимое или ощутимое утолщение шеи, ощущение комка, затрудненное глотание, осиплость голоса. Если вдруг стал быстро расти плотный узел, увеличились лимфоузлы на шее, это повод срочно пойти к врачу.
Что важно: не пугаться и не назначать себе йод или «гормоны для щитовидки» из интернета – лучше сдать кровь на ТТГ, а при необходимости на свободный Т4 и антитела к тиропироксидазе, сделать УЗИ железы. А йод при некоторых заболеваниях очень даже вреден.
Почему может быть в несколько раз повышен Т4 при нормальном уровне ТТГ? Был такой случай у одного из авторов в нашей редакции… Эндокринолог посмеялась со словами «Это у каждого второго»
– Сразу оговорюсь: по описанию анализов диагноз ставить нельзя, и этот случай стоит обсудить с врачом лично. Но разобрать возможные причины можно.
Мою коллегу я не сужу: возможно, она имела в виду, что «изолированные» отклонения бывают часто. Но втрое выше нормы при нормальном ТТГ это не тот результат, над которым стоит просто посмеяться. Обычно гипофиз (источник ТТГ) очень чутко следит за уровнем гормонов щитовидки: если Т4 действительно высок, ТТГ должен падать. Когда этого не происходит, надо разобраться почему.
Среди причин может быть витамин В7, или биотин – он входит во многие «витамины для волос и ногтей». В ряде методов он искажает результаты гормонов щитовидки. Другие помехи – гепарин (в том числе в уколах), некоторые лекарства (например, амиодарон), или редкие антитела, мешающие анализу.
Общий Т4 (не тот, что свободный) связан с белками-переносчиками. Эстрогены (беременность, противозачаточные таблетки, заместительная терапия) повышают количество этих белков и общий Т4 растет. При этом активная свободная часть в норме, а щитовидная железа здорова.
Еще могли повлиять левотироксин, принятый перед анализом, острое заболевание или выраженный стресс (хотя одним стрессом повышение в несколько раз трудно объяснить). Либо редкие варианты – наследственное повышение связывающего белка (безопасное состояние), ТТГ-секретирующая опухоль гипофиза или синдром резистентности к тиреоидным гормонам (очень редко).
Лучше повторить анализ спустя несколько дней, при необходимости – в другой лаборатории, рассказать врачу обо всех лекарствах и добавках, при необходимости сделать УЗИ и определить антитела. У меня есть принцип: больше верю своим глазам, осмотру и рассказу пациента, чем «бездушным» анализам.
Вы сказали об остром стрессе и тревоге. А в целом щитовидка – это «психосоматический орган»? Она может откликаться на депрессию, например?
– Я бы не назвал ее «психосоматическим органом». Скорее, щитовидная железа – великий имитатор психических состояний. Избыток гормонов выглядит как тревожное расстройство: сердцебиение, дрожь, бессонница. Недостаток маскируется под депрессию: апатия, упадок сил, провалы в памяти.
Связь стресса с болезнями щитовидки есть: бытует мнение, что сильный стресс может, например, спровоцировать болезнь Грейвса у предрасположенных людей. Но доказательства неоднозначны, а стресс в ее запуске не единственная причина. Что касается депрессии, она может слегка менять показатели оси «гипофиз-щитовидная железа», но настоящий гипотиреоз она сама не вызовет.
При тревоге, депрессии и «непонятной» усталости имеет смысл перепроверить ТТГ, чтобы не пропустить простую и излечимую причину. И обратно: если щитовидка в порядке, а тревога осталась, значит, помощь нужна другая, и стыдиться этого не надо.
А с какими более редкими заболеваниями к вам обращаются?
– Конечно, эндокринология – это не только диабет и щитовидка. Из редких, например, встречается акромегалия – это когда опухоль гипофиза вырабатывает избыток гормона роста у взрослых. Руки и стопы растут, черты лица грубеют. Но диагноз часто запаздывает на 5-10 лет: человек меняется медленно, и близкие не сразу замечают. Лучшая диагностика – сравнить старые и новые фотографии.
Еще есть, например, гиперкортицизм, или кушингоид, связанный с избытком кортизола: округлое «лунообразное» лицо, жир на туловище при тонких руках и ногах, багровые растяжки, давление, диабет. Феохромоцитома – опухоль надпочечника, которая выбрасывает адреналин: у человека приступы высокого давления, головная боль, потливость, сердцебиение. Гиперальдостеронизм называют недооцененной причиной трудноизлечимой гипертонии: я бы всех пациентов с плохо коррегируемым давлением подозревал в этом заболевании. Встречается также гиперпаратиреоз – избыток гормона околощитовидных желез: при нем камни в почках, хрупкие кости, слабость, подавленность.
Для врача редкая болезнь – это детективная работа. И я очень люблю такие случаи. Симптомы похожи на сотню частых состояний, и главное правило звучит так: если лечение не помогает, а картина странная – подумай о гормонах.
Можно ли пойти к эндокринологу, чтобы он помог сбросить вес? Любой ли специалист вашей сферы хорошо в этом разбирается?
– Идти к эндокринологу за помощью в похудении можно и нужно, особенно если лишний вес сопровождается проблемами со здоровьем или если вы уже много раз безуспешно пытались худеть. Ожирение сегодня считается хроническим заболеванием, а не слабостью характера.
Эндокринолог исключит вторичные проблемы набора веса: сниженную функцию щитовидки, избыток кортизола, поликистоз яичников, инсулинорезистентность и преддиабет, влияние лекарств (некоторые антидепрессанты, нейролептики, гормоны). Найдет последствия лишнего веса: диабет, жировой гепатоз, давление, нарушения липидов, апноэ сна. И, наконец, подберет лекарства от ожирения, которые сегодня имеются – и очень даже хорошо работают.
Скажу честно: гипотиреоз очень редко объясняет ожирение. Он добавит пару килограммов (в основном за счет отеков), но не 20-30 кило. Если щитовидка в норме – искать «виноватую» железу бесполезно. Но и отрицать ее роль не стоит, пока не проверили.
Любой ли эндокринолог во всем этом силен? Не обязательно. Все мы учились обмену веществ, но глубина практики разная: кому-то ближе диабет, кому-то щитовидка, кому-то нейроэндокринология. Лечение ожирения требует дополнительных знаний: современные препараты, поведенческие подходы, работа с рационом. Поэтому разумно спросить врача, занимается ли он этой темой.
Идеальная модель – это команда: эндокринолог, диетолог (с медицинским образованием), психолог или психотерапевт (особенно при пищевых расстройствах). И тогда эффективность даже не утроится, а удесятерится! Хороший врач не пообещает «минус десять за месяц» и не станет вас стыдить. Он составит долгосрочный план, потому что сбрасывать вес – это марафон, а не спринт.
Ну и куда ж без «Оземпика»… Сталкивались ли вы с последствиями приема этого препарата, когда показаний не было, но было желание похудеть? И чего с ним стоит опасаться?
«Оземпик», он же семаглутид, создавали для лечения диабета 2 типа с ожирением. Опыт лечения этой группой препаратов у меня уже более 10 лет: сотни и тысячи пациентов. Эти препараты имитирует кишечный гормон: замедляет опорожнение желудка, снижает аппетит и помогает поджелудочной выделять инсулин «по потребности». В исследованиях при ожирении средняя потеря веса составила около 15%. Ну конечно, это сильное лекарство, а не «волшебный укол» для подтяжки фигуры к лету.
Врачу в таких историях приходится быть не судьей, а трезвым свидетелем. Как и к любому лечению нужно подготовится – пройти минимальное обследования и положиться на опыт доктора.
Чего стоит опасаться с «Оземпиком»: например, эффектов от ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, запор, изжога, вздутие). Чаще они мягкие, но бывают и тяжелыми. Все может закончиться удалением желчного пузыря. На фоне рвоты развивается обезвоживание, а с ним и нагрузка на почки. Как только появилась рвота – немедленно отменяем препарат. Также может развиться панкреатит, образоваться камни в желчном пузыре. При сильной боли в верхней части живота, особенно отдающей в спину, нужна срочная консультация хирурга в дежурном стационаре.
Вместе с жиром можно быстро потерять мышечную массу – отсюда советы добавлять белок и силовые нагрузки. Появляется всем известное «оземпиковое» осунувшееся лицо – такое бывает при быстром похудении.
При беременности препарат отменяют заранее (надо не меньше, чем за 2 месяца до планируемой), потому что исследований, как он влияет на беременных, пока не проводили. К тому же тем, кто принимает семаглутид, нужно перед любой операцией или эндоскопией сказать анестезиологу об этом: опорожнение желудка замедлено.
Случается ли, когда «Оземпик» из-за дороговизны фанаты похудения пытались заменить метформином? Это полезно или тоже вредно?
– Это два совершенно разных препарата со своими особенностями и нишами применения. Метформин – старый, проверенный препарат для лечения диабета 2 типа. У него есть побочный эффект, который и используют – снижение аппетита. А если добавить, что он не снижает нормальный сахар и разрешен даже у детей – это делает его хорошей альтернативой.
Но он не всегда уместен. Когда назначаем: при диабете 2 типа, преддиабете с высоким риском, поликистозе яичников и инсулинорезистентности. Делайте это с врачом! Из побочек – тошнота, диарея, металлический привкус во рту, вздутие, при длительном приеме возможен дефицит витамина В12 (стоит контролировать или принимать его каждые полгода). Редкое, но грозное осложнение – лактоацидоз: риск повышен при тяжелой почечной недостаточности, у людей с алкоголизмом, при тяжелых инфекциях и обезвоживании. Еще нужно предупредить врача о метформине, если предстоит контрастное исследование или операция: тогда его прием временно приостанавливают.
Эндокринология – это тихая и спокойная «кабинетная» профессия? Что может взволновать или испугать эндокринолога?
– Об эндокринологии любят думать, как о «кабинетной» профессии: чай, анализы, спокойные разговоры. Да, отчасти это так… Но у эндокринолога есть и другая сторона, о которой пациенты не подозревают.
Спокойными бывают очень долгие беседы, когда мы разбираемся, почему сахар не снижается. А «взрываются» состояния, где счет идет на часы: диабетический кетоацидоз, когда подросток приходит на прием с запахом ацетона и сбитым дыханием, тяжелая гипогликемия, когда сахар упал и человек потерял сознание, тиреотоксический криз, надпочечниковый криз, гиперкальциемический криз, кризы при феохромоцитоме – давление взлетает за считанные минуты. Я бы сказал, что эндокринолог одновременно и аналитик, и пожарный.
Что пугает больше всего? Не экзотические диагнозы, а самые что ни на есть человеческие: подростки, которые втайне отказываются от инсулина, потому что «хочется быть как все», и родители, которые узнали слишком поздно. Или то, что ты порой видишь, как болезнь еще можно было остановить, но человек пришел на несколько лет позже. Больше всего меня печалят ситуации, когда рассказал все с примерами и просишь пациента прийти на прием. Проходит год, два. Пациент пришел поздно – и все плохое начинает сбываться. И ты чувствуешь свое бессилие и коришь себя, что был недостаточно убедительным.
Как вы сами решили выбрать врачебную профессию? И почему именно эндокринология?
– Моя история очень прозаична. Учился хорошо – палитра выбора была от военного училища ВДВ до технолога по производству сгущенного молока. Мою судьбу во многом определили родители, а тут еще девочка на год старше меня, которая жила в соседнем доме, поступила в медицинский… Вот и созрело решение.
Эндокринология – 100% дело случая. Вообще без пафоса. Распределили на скорую помощь, освободилось место врача-эндокринолога в отделении. А в то золотое время в интернатуре в 1996 году мне было все интересно – я готов был работать и ревматологом, и кардиологом, и аллергологом. Вот так и стал эндокринологом, и ни одной секунды за 30 лет не пожалел об этом.
Чем интересна эндокринология, и кому из будущих врачей эта специальность подойдет, на ваш взгляд? А кому не подойдет?
– В эндокринологии интересно все! Это и логика, и детектив одновременно. Гормоны управляют настроением, весом, сердцем, ростом, сном – всем. И каждый пациент – это загадка, где причина может оказаться неожиданно далеко от симптома. В общем, специальность для тех, кто любит вдумываться и искать разные варианты, а не только действовать «по протоколу». К тому же здесь можно годами наблюдать пациента и видеть, как меняется качество его жизни. Сейчас уже наблюдаю и лечу деток пациентов, которые были когда-то сами детками у меня на лечении.
Вижу, сколько всего поменялось за 30 лет: я застал бычий инсулин и таблетки от щитовидки, которые делали из гипофизов свиней. А сейчас появились сенсоры глюкозы, помпы, новые препараты для лечения ожирения, гормоны молодости, радости, настроения… Я это говорю и сам удивляюсь как человек, помнящий, как было раньше.
Эндокринология точно подойдет тем, кто любит логику, умеет «собирать» картину из мелких деталей, не упуская ничего из вида, обладает терпением и готов вести пациента годами и десятилетиями, умеет объяснять, а не диктовать (большая часть лечения происходит непосредственно дома у пациента, и если он не поймет, как надо делать, ничего не заработает). Важно постоянно изучать новое, читать, анализировать – специальность быстро меняется. Важно и не бояться иметь свое мнение, даже отличное от большинства.
Не подойдет тем, кто ждет быстрых побед: при хронических болезнях результат растягивается на годы. Кто не терпит рутины и бумаг, кто ждет постоянного «операционного драйва», хотя кризовые ситуации у нас, как уже говорил, тоже бывают. И еще тем, кто не готов к разговорам о весе, питании, привычках – без них эндокринологии не бывает. Тут важны тактичность и умение не читать пациенту нотаций.
Если бы вы не стали врачом, то кем бы стали?
– Наверное, следователем. Выбор не такой неожиданный, как кажется: за 30 лет в кабинете я понял, что все это похоже на детектив, просто в другом жанре. Вместо уголовных дел у нас истории болезни. Даже собрать анамнез пациента – это работа почти как у следователя: пациенты путаются, чаще без злого умысла, и важно вывести их на откровенность. Я давно имею привычку записывать все, что мне говорят пациенты.
Есть и «улики» (анализы, результаты УЗИ), и версии, и «глухари» свои тоже встречаются, когда болезнь скрыто развивается десятилетиями. Но, в отличие от следователя, мы ищем не виновного, а союзника – в лице пациента. Хочется, чтобы мы с ним были на одной стороне против болезни.
Если бы меня спросили, чему за тридцать лет научила эндокринология, я бы ответил так. Организм не ломается внезапно. Он годами шепчет, потом говорит, потом кричит, и мы, врачи, учимся слышать шепот. Пациенту достаточно помнить главное: не стыдиться прийти пораньше.
Фото: «Сильные Новости» и из архива героя материала
